Ad Soyad
EPosta
Gizlilik Talebi İsteği
Hasta Güvenliği











Diğer
Olayın Gerçekleştiği Yer
Olayın Gerçekleştiği Tarih
İstenmeyen Olayın Konusu
İLDİRİM SİSTEMİNE İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.